הגבלת שדה ראייה — כיצד נקבעים אחוזי הנכות

שדה הראייה הוא כל מה שהעין קולטת כשהמבט מקובע בנקודה אחת. חדות הראייה מודדת את המרכז; שדה הראייה מודד את כל השאר. אדם יכול לקרוא שורה תחתונה בלוח ועדיין להתקשות לחצות כביש — וזה בדיוק המצב שבו הדירוג לפי חדות בלבד מפספס את מה שקרה בפועל.

לתמונה הרחבה של אופן הדירוג ראו חוות דעת עיניים לביטוח לאומי, ולהערכה מספרית ראשונית — מחשבון נכות עיניים, המכיל את שני הלוחות.

שתי מערכות, שני לוחות

הגבלת שדה ראייה מדורגת בביטוח לאומי לפי פרט 52(2), ובמשרד הביטחון לפי פרט 52(ב) שבתקנות הנכים. אלו אינם ניסוחים שונים של אותו דבר: הם בנויים על היגיון אחר.

הביטוח הלאומי ממיין קודם כול לפי סוג האבדן — רביע, מחצית, או צמצום היקפי. תקנות הנכים פותחות דווקא בהצטמצמות המרוכזת, נותנות לה סולם צפוף יותר, ומוסיפות סעיף עצמאי לפגיעה ההומונימית הדו-צדדית שאין לה מקבילה נפרדת בלוח של הביטוח הלאומי.

התוצאה המעשית: אותה בדיקת שדה ראייה עצמה יכולה להניב שני מספרים שונים, ולעיתים רחוקים זה מזה, בשתי המערכות. מי שעובר את שני המסלולים במקביל צריך לדעת זאת מראש.

איך מודדים — ומה נחשב בדיקה קבילה

תקנות הנכים דורשות במפורש בדיקה במכשיר גולדמן עם מטרה V/4 או במכשיר מקובל אחר. בפועל רוב הבדיקות היום ממוחשבות, וזה בסדר — אבל התוצאה צריכה להיות ניתנת להשוואה.

“קוטר שדה הראייה” מוגדר כממוצע הקוטר האנכי והקוטר הרוחבי. ההגדרה הזו נשמעת טכנית והיא קובעת תוצאות: שדה שהצטמצם בעיקר בציר האנכי ייתן ממוצע גבוה יותר מכפי שהתרשים נראה לעין, ולהפך.

ונקודה שקובעת יותר מכל האחרות: אם התרשים אינו אמין גם בבדיקה חוזרת, הנכות נקבעת לפי הממצאים הקליניים. בדיקת שדה ראייה היא בדיקה סובייקטיבית — היא תלויה בשיתוף פעולה, בריכוז, בעייפות ובקיבוע המבט. המכשיר מדווח על אבדני קיבוע, תשובות שווא חיוביות ותשובות שווא שליליות, ובדיקה עם מדדי אמינות גרועים לא תישא משקל. חלק ניכר מהמחלוקות שאני רואה אינן על גודל הפגם אלא על השאלה אם הבדיקה בכלל קבילה.

מכאן שתי מסקנות מעשיות: בדיקה בודדת אינה מספיקה כשהממצא משמעותי, ובדיקות חוזרות שמראות תבנית עקבית שוות הרבה יותר מבדיקה אחת מרשימה.

ביטוח לאומי — פרט 52(2)

אבדן רביע (או פחות):

• אבדן של פחות מרביע — 0% בעין אחת, 0% בשתיים.
• רביע אפי (נזאלי) עליון — 0% ו-0%.
• רביע רקתי (טמפוראלי) עליון — 5% ו-15%.
• רביע אפי תחתון — 5% ו-15%.
• רביע רקתי תחתון — 10% ו-25%.
• רביע אפי תחתון בעין אחת ורקתי תחתון בשנייה — 30%.

אבדן מחצית:

• מחצית עליונה — 10% ו-30%.
• מחצית פנימית — 10% ו-25%.
• מחצית הומונימית ימנית או שמאלית מוחלטת — 60%.
• מחצית חיצונית — 20% ו-50%.
• מחצית תחתונה — 20% ו-65%.

צמצום היקפי לפי קוטר:

• מעל 80° — 0% ו-0%.
• 61°–80° — 0% ו-5%.
• 41°–60° — 5% ו-20%.
• 20°–40° — 10% ו-40%.
• פחות מ-20° — 30% ו-100%.

שימו לב לאסימטריה בין למעלה ללמטה: רביע רקתי תחתון שווה כפול מרביע רקתי עליון, ומחצית תחתונה בשתי העיניים שווה 65% לעומת 30% למחצית עליונה. זה אינו שרירותי — השדה התחתון הוא זה שמשמש להליכה, לירידה במדרגות ולזיהוי מכשולים ברצפה.

משרד הביטחון — פרט 52(ב)

(1) הצטמצמות מרוכזת לפי קוטר ממוצע:

• עד 60° — 1% בעין אחת, 10% בשתיים.
• 41°–59° — 5% ו-20%.
• 31°–40° — 10% ו-40%.
• 21°–30° — 25% ו-60%.
• 20° או פחות — 30% ו-100%.

(2)–(3) חסר מחצית מההיקף עד 20° מהמרכז או פחות:

• החצי הפנימי — 10% ו-25%.
• החצי החיצוני — 20% ו-60%.

(4) פגיעה דו-צדדית הומונימית:

• Homonymous Hemianopsia — 50%.
• קוודרנטנופסיה הומונימית עליונה — 10%.
• קוודרנטנופסיה הומונימית תחתונה — 40%.

(5) הצטמצמות אחרת:

• חסר של פחות מרביע אחד — 1% ו-2%.
• רביע רקתי עליון — 5% ו-15%.
• מחצית עליונה — 10% ו-20%.
• רביע רקתי תחתון — 10% ו-30%.
• מחצית תחתונה — 20% ו-65%.
• רביע אפי עליון — 1% ו-10%.
• רביע אפי תחתון — 10% ו-20%.

ההבדל הבולט ביותר בין הלוחות הוא בקצה הקל: הצטמצמות לקוטר 60° מזכה במשרד הביטחון ב-1% (ובשתי העיניים 10%), ואילו בביטוח לאומי אותו קוטר נופל בטווח 41°–60° ומזכה ב-5% ו-20%. בקצה החמור שתי המערכות מתכנסות ל-30% ו-100%.

מה גורם לאבדן שדה — ומה זה אומר על הדירוג

• גלאוקומה. הסיבה השכיחה ביותר לאבדן שדה מתקדם. האבדן מתחיל בפריפריה ובאזור הפרה-מרכזי ומתקדם פנימה, והחולה מרגיש אותו מאוחר. בביטוח לאומי הגלאוקומה עצמה אינה מקנה אחוזים — פרט 58 מפנה לדירוג לפי שדה הראייה וחדות הראייה. במשרד הביטחון היא מדורגת בפני עצמה (5% בעין אחת, 10% בשתיים) בנוסף לפגיעה בשדה ובחדות.
• פגיעה מוחית — אירוע מוחי, חבלת ראש, גידול. זו הסיבה האופיינית לפגם הומונימי: אותו חצי שדה חסר בשתי העיניים. כאן הדירוג עשוי לקפוץ ישירות לעשרות אחוזים.
• היפרדות רשתית ופגיעות רשתית אחרות. אחרי טיפול מוצלח הדירוג נקבע לפי מה שנשאר בחדות ובשדה, לא לפי האירוע.
• ניוון עצב הראייה ונוירופתיות אופטיות. לרוב פוגעות בשדה המרכזי או בחצי אחד.
• רטיניטיס פיגמנטוזה ודיסטרופיות רשתית. התבנית הקלאסית של הצטמצמות מרוכזת מתקדמת, עד “ראיית מנהרה” — וזה בדיוק המצב שבו חדות ראייה עשויה להישאר 6/6 בעוד השדה מתחת ל-20°.
• צריבת לייזר היקפית נרחבת (PRP) ברטינופתיה סוכרתית קשה — מצמצמת את השדה ההיקפי כתופעת לוואי של טיפול מציל ראייה.

עיקרון כללי בשתי המערכות: ממצא ברשתית שאין לו פרט ייעודי — צלקת, ניוון, קולובומה — אינו מדורג כפריט עצמאי אלא לפי השפעתו על חדות הראייה ועל שדה הראייה.

שילוב בין שדה לחדות, ושילוב עם ליקויים אחרים

שדה ראייה וחדות ראייה הם שני צירים נפרדים, ושניהם יכולים להיפגע באותה עין. כשקיימות מספר פגימות נפרדות הן משוקללות מהיתרה ולא נסכמות: 10% ועוד 10% הם 19%, ו-20% ועוד 10% הם 28%. זו נקודת השגיאה החישובית הנפוצה ביותר בתיקי עיניים.

וכלל נוסף שחשוב להכיר: אין לדרג פעמיים את אותו ליקוי. אם הפגיעה בשדה היא-היא הביטוי של המחלה שכבר דורגה, הדירוג לא ייעשה בשני הפרטים במקביל.

היבט שאינו בלוח — כשירות לנהיגה

הגבלת שדה ראייה נוגעת גם לרישוי נהיגה, וזה נושא נפרד מדירוג הנכות ואינו נקבע על ידי הוועדה הרפואית. מבחינה תפקודית, פגם הומונימי או הצטמצמות היקפית משמעותית משפיעים על זיהוי הולכי רגל וכלי רכב מהצד — לעיתים יותר משהם משפיעים על מספר האחוזים. בתיקי משרד הביטחון ובתיקי תאונות עבודה זה גם מה שעומד מאחורי טענות של אי-יכולת לחזור לעיסוק הקודם.

מה חוות דעת עינית מוסיפה בתיק שדה ראייה

• בוחנת את אמינות הבדיקות — מדדי הקיבוע ותשובות השווא — ומסבירה איזו בדיקה משקפת את המצב.
• מודדת את הקוטר כפי שהלוח מגדיר אותו, כממוצע אנכי-רוחבי, ולא לפי הרושם מהתרשים.
• מתאימה את הממצא לפרט הנכון בכל אחת מהמערכות הרלוונטיות לתיק.
• מפרידה בין פגיעה שנגרמה מהאירוע לבין מחלה קודמת או שינוי הקשור בגיל.
• מפעילה נכון את כללי השקלול והתקרות.
• שוקלת אם המצב יציב באמת, או שדרגה זמנית משקפת אותו נאמנה יותר.

ומה שחוות דעת אינה עושה: היא אינה מחליפה את בדיקת הוועדה, אינה מחייבת אותה ואינה מבטיחה תוצאה.

לתיקים אזרחיים המתנהלים במקביל ראו חוות דעת עיניים לתביעות נזיקין, ולפגיעות שמקורן בתאונת עבודה — פגיעת עין בתאונת עבודה.

איך פונים

הבדיקות וההערכות מתקיימות בחיפה ובהרצליה, בתיאום מראש. אין צורך לשלוח תיק רפואי מלא בפנייה הראשונה — תיאור קצר של הממצא, של השלב שבו נמצא ההליך ושל מה שנקבע עד כה מספיק כדי לברר אם המקרה מתאים להערכה בתחום ההתמחות הזה. כל פנייה נבחנת לגופה, ללא התחייבות למסקנה או לתוצאת ההליך.

פנייה לבירור התאמה להערכה