Поле зрения — это всё, что глаз воспринимает при взгляде, зафиксированном в одной точке. Острота зрения измеряет центр; поле зрения измеряет всё остальное. Человек может прочитать нижнюю строку таблицы и всё же с трудом переходить дорогу — и это именно та ситуация, в которой оценка по одной лишь остроте упускает то, что произошло на деле.
Общая картина того, как устроена оценка, — в материале Заключение офтальмолога для «Битуах леуми», а для первичной числовой прикидки есть калькулятор глазной инвалидности, в котором заложены обе таблицы.
Две системы, две таблицы
Сужение поля зрения оценивается в «Битуах леуми» по пункту 52(2), а в Минобороны — по пункту 52(б) Правил об инвалидах. Это не две формулировки одного и того же: в их основе разная логика.
«Битуах леуми» сортирует прежде всего по типу выпадения — квадрант, половина или концентрическое сужение. Таблица Минобороны начинается, напротив, с концентрического сужения, даёт ему более дробную шкалу и добавляет самостоятельный подпункт для двустороннего гомонимного дефекта, отдельного аналога которому в таблице «Битуах леуми» нет.
Практическое следствие: одно и то же обследование поля зрения может дать в двух системах разные, иногда далеко разошедшиеся числа. Тому, кто идёт по обоим маршрутам параллельно, стоит знать это заранее.
Как измеряют — и что считается приемлемым обследованием
Правила об инвалидах прямо требуют обследования на аппарате Гольдмана с меткой V/4 либо на ином принятом аппарате. На практике сегодня большинство обследований компьютерные, и это нормально — но результат должен быть сопоставимым.
«Диаметр поля зрения» определён как среднее вертикального и горизонтального диаметра. Определение звучит технически и при этом решает исход: поле, суженное преимущественно по вертикальной оси, даёт более высокое среднее, чем выглядит на графике, и наоборот.
И момент, который весит больше всех прочих: если график недостоверен и при повторном обследовании, процент определяется по клиническим данным. Периметрия — субъективное обследование: она зависит от сотрудничества, сосредоточенности, утомления и устойчивости фиксации. Прибор сообщает о потерях фиксации, ложноположительных и ложноотрицательных ответах, и обследование с плохими показателями достоверности веса иметь не будет. Значительная часть споров, которые я вижу, идёт не о размере дефекта, а о том, приемлемо ли обследование вообще.
Отсюда два практических вывода: одного обследования недостаточно, когда находка значима, и повторные обследования с устойчивой картиной стоят гораздо больше, чем одно впечатляющее.
«Битуах леуми» — пункт 52(2)
Выпадение квадранта (или меньше):
- Выпадение менее квадранта — 0% на один глаз, 0% на оба.
- Верхний носовой квадрант — 0% и 0%.
- Верхний височный квадрант — 5% и 15%.
- Нижний носовой квадрант — 5% и 15%.
- Нижний височный квадрант — 10% и 25%.
- Нижний носовой на одном глазу и нижний височный на другом — 30%.
Выпадение половины:
- Верхняя половина — 10% и 30%.
- Внутренняя половина — 10% и 25%.
- Полная правая или левая гомонимная половина — 60%.
- Наружная половина — 20% и 50%.
- Нижняя половина — 20% и 65%.
Концентрическое сужение по диаметру:
- Свыше 80° — 0% и 0%.
- 61°–80° — 0% и 5%.
- 41°–60° — 5% и 20%.
- 20°–40° — 10% и 40%.
- Менее 20° — 30% и 100%.
Обратите внимание на асимметрию между верхом и низом: нижний височный квадрант стоит вдвое дороже верхнего височного, а нижняя половина на обоих глазах — 65% против 30% за верхнюю. Это не произвол: именно нижнее поле используется при ходьбе, спуске по лестнице и обнаружении препятствий на полу.
Минобороны — пункт 52(б)
(1) Концентрическое сужение по среднему диаметру:
- До 60° — 1% на один глаз, 10% на оба.
- 41°–59° — 5% и 20%.
- 31°–40° — 10% и 40%.
- 21°–30° — 25% и 60%.
- 20° и менее — 30% и 100%.
(2)–(3) Выпадение половины поля от периферии до 20° от центра или менее:
- Внутренняя половина — 10% и 25%.
- Наружная половина — 20% и 60%.
(4) Двустороннее гомонимное поражение:
- Гомонимная гемианопсия — 50%.
- Верхняя гомонимная квадрантанопсия — 10%.
- Нижняя гомонимная квадрантанопсия — 40%.
(5) Иное сужение:
- Выпадение менее одного квадранта — 1% и 2%.
- Верхний височный квадрант — 5% и 15%.
- Верхняя половина — 10% и 20%.
- Нижний височный квадрант — 10% и 30%.
- Нижняя половина — 20% и 65%.
- Верхний носовой квадрант — 1% и 10%.
- Нижний носовой квадрант — 10% и 20%.
Самое заметное расхождение между таблицами — на лёгком краю: сужение до диаметра 60° даёт в Минобороны 1% (и 10% на оба глаза), тогда как в «Битуах леуми» тот же диаметр попадает в диапазон 41°–60° и даёт 5% и 20%. На тяжёлом краю обе системы сходятся на 30% и 100%.
Что вызывает выпадение поля — и что это значит для оценки
- Глаукома. Самая частая причина прогрессирующего выпадения поля. Оно начинается на периферии и в парацентральной зоне и продвигается внутрь, а больной замечает его поздно. В «Битуах леуми» сама глаукома процентов не даёт — пункт 58 отсылает оценку к полю зрения и остроте. В Минобороны она оценивается самостоятельно (5% на один глаз, 10% на оба) в дополнение к поражению поля и остроты.
- Поражение мозга — инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль. Характерная причина гомонимного дефекта: одна и та же половина поля выпадает на обоих глазах. Здесь оценка может сразу выйти на десятки процентов.
- Отслойка сетчатки и другие её поражения. После успешного лечения оценка определяется по тому, что осталось в остроте и поле, а не по самому событию.
- Атрофия зрительного нерва и оптические нейропатии. Чаще затрагивают центральное поле или одну половину.
- Пигментный ретинит и дистрофии сетчатки. Классическая картина прогрессирующего концентрического сужения вплоть до «трубчатого зрения» — и это ровно тот случай, когда острота может оставаться 6/6 при поле менее 20°.
- Обширная периферическая лазеркоагуляция (PRP) при тяжёлой диабетической ретинопатии — сужает периферическое поле как побочное следствие лечения, спасающего зрение.
Общий принцип в обеих системах: находка на сетчатке, для которой нет отдельного пункта, — рубец, атрофия, колобома — оценивается не как самостоятельный пункт, а по её влиянию на остроту и на поле зрения.
Сочетание поля с остротой и с другими нарушениями
Поле и острота — две отдельные оси, и обе могут пострадать на одном глазу. При нескольких раздельных нарушениях они взвешиваются от остатка, а не складываются: 10% плюс 10% — это 19%, а 20% плюс 10% — 28%. Это самая частая расчётная ошибка в глазных делах.
И ещё одно правило: одно и то же нарушение не оценивается дважды. Если дефект поля и есть проявление болезни, уже получившей оценку, оба пункта параллельно не применяются.
Аспект вне таблицы — годность к вождению
Сужение поля зрения касается и водительских прав, а это отдельный вопрос, не решаемый медицинской комиссией и не связанный напрямую с процентами. Функционально гомонимный дефект или заметное периферическое сужение влияют на обнаружение пешеходов и машин, приближающихся сбоку, — иногда сильнее, чем на число процентов. В делах Минобороны и в делах о производственных травмах именно это стоит и за доводами о невозможности вернуться к прежней работе.
Что добавляет офтальмологическое заключение в деле о поле зрения
- Проверяет достоверность обследований — показатели фиксации и ложные ответы — и объясняет, какое обследование отражает состояние.
- Измеряет диаметр так, как его определяет таблица, средним вертикально-горизонтальным, а не по впечатлению от графика.
- Сопоставляет находку с верным пунктом в каждой системе, относящейся к делу.
- Разделяет ущерб от события и предшествующее заболевание либо возрастное изменение.
- Правильно применяет правила взвешивания и потолки.
- Взвешивает, действительно ли состояние стабильно, или временная степень отражает его вернее.
И чего заключение не делает: оно не заменяет осмотр комиссии, не связывает её и не гарантирует результат.
О гражданских делах, идущих параллельно, — Заключение офтальмолога для гражданского иска, а о травмах, полученных на работе, — Травма глаза на производстве.
Как обратиться
Обследования и оценки проводятся в Хайфе и Герцлии по предварительной записи. Присылать полное медицинское дело при первом обращении не нужно — достаточно краткого описания находки, стадии, на которой находится процедура, и того, что определено на данный момент, чтобы выяснить, подходит ли случай для оценки в рамках этой специализации. Каждое обращение рассматривается по существу, без обязательств относительно вывода или исхода процедуры.
Обратиться для выяснения пригодности к оценке
Частые вопросы
По какому пункту оценивается сужение поля зрения?
В «Битуах леуми» — пункт 52(2), часть того же пункта, который регулирует остроту зрения. В Минобороны — пункт 52(б) Правил об инвалидах. Построены они по разной логике: «Битуах леуми» сортирует прежде всего по типу выпадения (квадрант, половина, концентрическое сужение), тогда как таблица Минобороны начинается с концентрического сужения и добавляет отдельный подпункт для двустороннего гомонимного дефекта. Поэтому одно и то же обследование может дать в двух системах разные цифры.
Что такое «диаметр поля зрения» для целей оценки?
Среднее вертикального и горизонтального диаметра. Определение выглядит техническим, но именно оно решает исход: поле, суженное преимущественно по одной оси, даёт более высокое среднее, чем кажется по графику с первого взгляда. В «Битуах леуми» шкала идёт свыше 80°, затем 61°–80°, 41°–60°, 20°–40° и менее 20°; шкала Минобороны дробнее и начинается уже с 60°.
Что происходит, если обследование поля зрения недостоверно?
Если график недостоверен и при повторном обследовании, процент определяется по клиническим данным, а не по графику. Это самый практически важный момент в делах о поле зрения: обследование с высокой долей потерь фиксации или ложных ответов доказательственного веса не имеет, и значительная часть споров в комиссиях идёт о достоверности, а не о самой находке.
Гомонимная гемианопсия после инсульта — сколько процентов?
В «Битуах леуми» полное выпадение правой или левой гомонимной половины оценивается в 60%. В Минобороны гомонимная гемианопсия — 50%, нижняя гомонимная квадрантанопсия — 40%, верхняя — 10%. Разрыв между верхней и нижней не произволен: именно нижнее поле используется при ходьбе, спуске по лестнице и обнаружении препятствий.
Даёт ли сама глаукома проценты?
В «Битуах леуми» — нет. Пункт 58 прямо отсылает оценку к ограничению поля зрения и снижению остроты — то есть болезнь измеряется своим последствием, а не самим фактом. В Минобороны иначе: глаукома оценивается сама по себе в 5% на один глаз и 10% на оба, а поражение поля и остроты даёт дополнительный процент сверх этого.
Выпадение поля только на одном глазу — есть ли в этом что-то?
Зависит от квадранта. В «Битуах леуми» выпадение верхнего носового квадранта на одном глазу оценивается в 0%, а нижнего височного на том же глазу — в 10%. Логика функциональная: не все участки поля равноценны, а нижне-наружная зона критична для передвижения. Стоит знать и то, что обследование каждого глаза по отдельности и бинокулярное обследование — не одно и то же, а таблица построена на раздельном обследовании каждого глаза.
