Эндокринная офтальмопатия — её также называют глазной болезнью Грейвса — одно из наиболее интересных состояний в офтальмологии, потому что оно связывает несколько глазных проблем в единый синдром: выпученные глаза, ретрагированные веки и двоение. Это аутоиммунная болезнь, обычно связанная со щитовидной железой, с характерным течением в две фазы. Эта страница объясняет, что это, каковы симптомы и как её лечат в каждой фазе.
Что происходит в орбите
Позади каждого глаза находится орбита, заполненная мышцами, которые двигают глаз, и жиром, который его смягчает. При эндокринной офтальмопатии иммунная система по ошибке атакует эти ткани, и они воспаляются и отекают. У этого отёка три главных следствия: он выталкивает глаз вперёд (выпячивание, экзофтальм), подтягивает веки вверх (ретракция века, создающая «пристальный» вид) и делает глазные мышцы жёсткими, так что они больше не двигают глаз полностью, — вызывая двоение.
В большинстве случаев болезнь сопровождается повышенной активностью щитовидной железы (болезнью Грейвса), но у глазной болезни независимое течение: она может появиться до выявления железы, после него и даже когда функция железы уже приведена в норму.
Симптомы
- Выпячивание глаз (экзофтальм) — самое характерное проявление, иногда на одном глазу больше, чем на другом.
- Ретракция век — «широкий» взгляд, при котором белок виден над радужкой или под ней.
- Двоение — функционально значимый признак, возникающий из-за жёсткости глазных мышц (рестриктивное косоглазие). О том, как оценивается двоение, см. двоение в глазах и косоглазие.
- Сухость и раздражение — когда веки плохо смыкаются над выпученным глазом, роговица оголяется и высыхает. См. также синдром сухого глаза.
- Серьёзный тревожный признак — затуманивание или потускнение зрения, которое может указывать на давление на зрительный нерв. Это неотложное состояние.
Две фазы, и это определяет лечение
Это самый важный момент в понимании болезни. У неё есть активная фаза (воспалительная), длящаяся месяцы вплоть до двух лет, в которой воспаление действует, а состояние меняется и ухудшается; и за ней неактивная фаза (стабильная), в которой воспаление стихает, ткань рубцуется, а состояние выходит на плато. Лечение полностью различается между фазами: в активной фазе цель — погасить воспаление, а в стабильной — реабилитировать то, что осталось. Реабилитирующая операция в активной фазе — ошибка, потому что состояние ещё в движении.
Курение — фактор под вашим контролем
Из всех факторов риска курение — единственный под контролем пациента, и оно же самое значимое. Оно ухудшает течение болезни, увеличивает её тяжесть и снижает ответ на лечение. Отказ от курения, наряду с контролем функции щитовидной железы, — основа, на которой держится всякое дальнейшее лечение, и порой он один меняет траекторию болезни.
Лечение по фазам
В активной фазе. Основа — контроль железы и отказ от курения. При лёгкой болезни обычно достаточно увлажнения и защиты поверхности глаза. При среднетяжёлой болезни применяют препараты: терпротумумаб — относительно новый препарат, уменьшающий выпячивание глаза и двоение; кортикостероиды внутривенно; и иногда лучевую терапию орбиты. Лечение выбирают по тяжести воспаления.
Неотложное состояние. Давление на зрительный нерв лечат срочно — высокими дозами стероидов или операцией для снятия давления в орбите.
В стабильной фазе. Здесь выполняют реабилитирующие операции в заданном порядке: сначала декомпрессия орбиты (создание места, чтобы вернуть глаз на место), затем операция по поводу косоглазия для выравнивания глаз и исправления двоения и наконец коррекция век. Этот порядок важен, потому что каждый этап влияет на следующий.
Ракурс процентов инвалидности
Поскольку болезнь затрагивает несколько плоскостей, оценка инвалидности делается по остаточным нарушениям, по отдельности. Двоение оценивается по направлению взгляда, в котором оно появляется, как объяснено в материале двоение в глазах и косоглазие. Тяжёлое выпячивание глаза, сопровождающееся заметным косметическим дефектом или признаками экспозиции роговицы, тоже оценивается: в «Битуах леуми» — 10% на один глаз или 15% на оба (в Минобороны перечень иной). Общая рамка установления оценки — на странице оценка инвалидности по зрению.
Итог
Эндокринная офтальмопатия — синдром, соединяющий выпячивание, ретракцию век и двоение в единую болезнь на аутоиммунном фоне. Ключ к её пониманию — две фазы: в активной фазе воспаление гасят препаратами, а в стабильной оставшееся реабилитируют операцией. И самое значимое, что под контролем пациента, просто — бросить курить, потому что никакое лечение не соперничает с вредом, который добавляет курение. О других глазных болезнях см. болезни глаз.
Информация на этой странице носит общий характер и не заменяет личного осмотра и медицинской консультации. Тот, кто замечает выпячивание глаза, двоение или внезапное затуманивание, приглашается на осмотр к офтальмологу.
Частые вопросы
Что такое эндокринная офтальмопатия?
Это аутоиммунная болезнь, при которой иммунная система атакует ткани позади глаза — глазные мышцы и орбитальный жир. Отёкшие ткани выталкивают глаз вперёд (выпячивание), подтягивают веки вверх (ретракция) и делают мышцы жёсткими, вызывая двоение. Она обычно появляется вместе с повышенной активностью щитовидной железы (болезнью Грейвса), но у глазной болезни своё течение, и иногда она появляется даже при нормальной функции железы.
Почему курение так важно при этой болезни?
Курение — важнейший фактор риска, находящийся под контролем пациента: оно заметно ухудшает течение болезни и снижает ответ на лечение. Отказ от курения — самый действенный шаг, который пациент может сделать сам, наряду с контролем функции щитовидной железы. Эти два и есть основа, на которой держится всякое дальнейшее лечение.
Когда эндокринная офтальмопатия — неотложное состояние?
Когда появляется затуманивание или потускнение зрения либо снижение восприятия цветов — это может указывать на давление на зрительный нерв (оптическую нейропатию), редкое, но угрожающее зрению осложнение, требующее срочного лечения стероидами или операции для снятия давления. Тяжёлое повреждение роговицы от экспозиции, когда веки не смыкаются, тоже требует быстрого лечения.
Как лечат болезнь?
Лечение зависит от фазы. В активной, воспалительной фазе основа — контроль железы и отказ от курения, а при среднетяжёлой болезни применяют препараты — терпротумумаб (новый препарат, уменьшающий выпячивание и двоение), кортикостероиды или лучевую терапию орбиты. В неактивной, стабильной фазе выполняют реабилитирующие операции в заданном порядке: декомпрессия орбиты, затем операция по поводу косоглазия и наконец коррекция век.
