Бо́льшая часть глазной инвалидности — о том, сколько человек видит: острота, поле, сколько света доходит. Двоение — иной род повреждения: пациент видит два всего. И здесь оценка спрашивает не насколько резко зрение, а где появляется двоение в направлении взгляда. У него есть собственный пункт — пункт 57 — и в обеих таблицах он построен на одном принципе: чем ближе двоение к взгляду прямо, тем выше процент.
Что такое двоение и косоглазие
Двоение в глазах (диплопия) почти всегда вызвано тем, что оба глаза не наведены вместе в одну точку. Причины разнообразны: паралич одного из глазодвигательных нервов (третьего, четвёртого или шестого), эндокринная офтальмопатия щитовидной железы, ограничивающая глазные мышцы, перелом дна орбиты с ущемлением мышцы, гетерофория, потерявшая компенсацию, или миастения, при которой двоение меняется с усталостью.
Функциональная потеря прямая и немедленная: нельзя безопасно водить, спуск по лестнице становится опасным, а продолжительное чтение изматывает. Одни пациенты компенсируют наклоном головы, другие инстинктивно закрывают один глаз. Именно поэтому таблица оценивает по направлению взгляда: она измеряет не само косоглазие, а степень вторжения двоения в реально используемые направления взгляда.
Логика: направление взгляда задаёт процент
В обеих таблицах двоение оценивается по направлению, в котором оно появляется, и процент растёт по мере приближения направления к взгляду прямо. Взгляд вверх — наименее используемое направление — внизу; взгляд вниз и в стороны в середине; взгляд прямо, положение для ходьбы и вождения, наверху. А когда двоение существует в нескольких направлениях, правило явное: оценивается по направлению, дающему наивысший процент, и выбирается лишь одна ступень.
Структурный момент, который стоит знать: пункт 57 даёт единый процент, без разделения на один глаз и оба. Это логично — двоение по своей природе явление двух глаз вместе; «двоения в одном глазу» не бывает.
В «Битуах леуми»: пункт 57
| Находка | Процент |
|---|---|
| Гетерофория или слабость конвергенции с функциональным нарушением | 10% |
| Косоглазие ≥15 призматических диоптрий, без диплопии | 10% |
| Косоглазие с диплопией — при взгляде вверх | 10% |
| Косоглазие с диплопией — при взгляде вниз или в стороны | 15% |
| Косоглазие с диплопией — при взгляде прямо | 20% |
Обратите внимание на вторую строку: это единственное место в пункте, где таблица выражает величину отклонения числом — 15 призматических диоптрий и более — и даёт его даже там, где двоения нет вовсе. Большое косоглазие, даже если мозг научился подавлять второе изображение, считается нарушением само по себе.
В Минобороны: пункт 57
| Находка | Процент |
|---|---|
| Гетерофория или слабость конвергенции с функциональным нарушением | 10% |
| Косоглазие без двоения, или с двоением при взгляде вверх | 10% |
| Косоглазие с двоением при взгляде вниз и/или в стороны | 15% |
| Косоглазие с двоением при взгляде прямо | 20% |
| Косоглазие с двоением, требующим окклюзии одного глаза | 25% |
Две таблицы встречаются в середине — 15% при взгляде вниз и в стороны, 20% при взгляде прямо, — но расходятся на краях. Минобороны не оценивает по диоптриям; вместо этого оно объединяет «косоглазие без двоения» и «двоение при взгляде вверх» вместе на 10%. И, что важнее, добавляет пятую ступень, которой нет у «Битуах леуми»: двоение настолько тяжёлое, что требует окклюзии одного глаза, — 25%.
Эта ступень заслуживает внимания. Пациент, вынужденный закрыть глаз, чтобы избавиться от двоения, становится фактически одноглазым; он меняет одну проблему на другую. Поэтому она стоит на вершине шкалы, функционально близко к потере глаза, — тема, обсуждаемая в материале слепота одного глаза и инвалидность.
Что должно быть задокументировано до комиссии
- Карта двоения по направлениям взгляда. Поскольку процент устанавливается по самому тяжёлому направлению, документация, ясно показывающая, в каких направлениях есть двоение — и прежде всего есть ли оно при взгляде прямо, — и определяет ступень. Общее описание «двоение в глазах» теряет проценты.
- Измерение угла косоглазия в призматических диоптриях, особенно важное для трека «Битуах леуми» и строки в 15 диоптрий.
- Выяснение причины — паралич нерва, болезнь щитовидной железы, перелом орбиты, миастения. При миастении, где двоение меняется с усталостью, стоит задокументировать его в конце дня, а не только утром.
- Документация необходимости закрывать глаз, где она есть, — это критерий верхней ступени в Минобороны.
- Стабильное состояние, желательно после завершения реабилитации или операции, потому что свежее двоение после травмы может улучшиться со временем.
Травмы, ведущие к двоению, часто пересекаются с другими — перелом орбиты в ДТП или в производственной травме, например, — а общая рамка установления оценки изложена на странице оценка инвалидности по зрению.
Итог
Двоение — это пункт, где неважно, насколько резко человек видит; важно, где ломается взгляд. В обеих таблицах процент растёт по мере приближения двоения к взгляду прямо — 10% вверх, 15% вниз и в стороны, 20% прямо, — а Минобороны добавляет 25%, когда состояние требует закрыть глаз. Тот, кто приходит на комиссию с точной картой направлений двоения, а не с одним диагнозом, знает, что ступень будет установлена по тому, что глаза действительно делают в каждом направлении.
Частые вопросы
Сколько процентов инвалидности даёт двоение в глазах?
Ответ зависит главным образом от направления взгляда, в котором появляется двоение. В «Битуах леуми» пункт 57 оценивает диплопию при взгляде вверх в 10%, при взгляде вниз или в стороны в 15%, а при взгляде прямо в 20%. В Минобороны шкала схожа — 10%, 15%, 20% — но с пятой ступенью, которой у «Битуах леуми» нет: двоение, требующее окклюзии одного глаза, даёт 25%. В обеих таблицах это единый процент, а не разделение на один глаз и оба, потому что двоение по своей природе — бинокулярное явление.
Почему двоение при взгляде прямо стоит больше, чем при взгляде вверх?
Потому что оно бьёт по тому, чем пользуются постоянно. Взгляд прямо — это положение для ходьбы, вождения и узнавания лиц; взгляд вниз служит чтению и спуску по лестнице. Двоение там нарушает базовую повседневную функцию. Крайний взгляд вверх, напротив, используется редко, поэтому двоение, появляющееся только в нём, оценивается ниже. Таблица построена на этой функциональной логике: чем ближе область двоения к полезному центру, тем выше процент.
У меня косоглазие без двоения. Оно чего-то стоит?
Может стоить. В «Битуах леуми» косоглазие в 15 призматических диоптрий и более, даже без диплопии, даёт 10% — единственная ступень, где таблица выражает величину отклонения числом. Слабость конвергенции или гетерофория с функциональным нарушением тоже дают 10%. В Минобороны ступени по диоптриям нет, но косоглазие без двоения, или двоение только при взгляде вверх, также оценивается в 10%.
Что происходит, когда двоение настолько тяжёлое, что нужно закрывать глаз?
Это самая тяжёлая ступень, и она есть только в Минобороны: двоение, требующее окклюзии одного глаза, даёт 25%. Функциональный смысл в том, что пациент становится фактически одноглазым — он отказывается от одного глаза, чтобы избавиться от двоения. Это концептуально близко к функциональной потере глаза, последствия которой изложены в материале [слепота одного глаза и инвалидность](/ru/слепота-одного-глаза-инвалидность/).
