Человек с диабетом, получивший диагноз «диабетическая ретинопатия», приходит на комиссию с документом, который звучит серьёзно, и иногда выходит ни с чем. Это неожиданно, но не произвольно: перечень нарушений Ведомства национального страхования оценивает не диагнозы, а последствия. Ретинопатия в перечне есть — пункт 68, — и ей прямо присвоено 0%: и для одного глаза, и для обоих.
Это не значит, что требовать нечего. Это значит, что проценты приходят из другого места и что дело, построенное вокруг диагноза, а не вокруг измерений, проиграно ещё до того, как комиссия собралась. Цифры на этой странице взяты из тех же перечней, на которых построен калькулятор процента инвалидности по зрению — те же пункты, те же числа.
Что перечень говорит о ретинопатии
Пункт 68 в Ведомстве национального страхования — раздел, озаглавленный «сетчатка», — содержит всего три позиции:
- Состояние после успешного лечения отслойки сетчатки — 0% для одного глаза, 0% для обоих.
- Ретинопатия любого типа — 0% для одного глаза, 0% для обоих.
- Ночная слепота, доказанная электрофизиологическим исследованием — 10%, только для обоих глаз.
Принцип, стоящий за этим, повторяется по всей главе о глазах: находка на сетчатке, для которой нет отдельного пункта, — дегенерация или дистрофия макулы, рубец сетчатки, колобома — оценивается по её влиянию на остроту и на поле зрения, а не как самостоятельная позиция. Диабетическая ретинопатия — самый наглядный случай этого принципа: она распространена, звучит серьёзно и действительно может быть серьёзной — но только через то, что она вызывает.
Откуда на самом деле берётся процент
Подавляющая часть процентов в делах о ретинопатии приходит из таблицы остроты зрения: сетки, которая сопоставляет корригированную остроту обоих глаз и выдаёт число. Несколько точек из таблицы при нормальном втором глазе (6/6):
- снижение до 6/18 — 10%
- снижение до 6/60 — 20%
- снижение до 3/60 — 25%
- снижение до 1/60 и ниже — 30%
А когда затронуты оба глаза, числа растут быстро: 6/36 на обоих — 50%; 6/60 на обоих — 70%.
Два замечания, которые стоит знать. Первое: таблица измеряет корригированную остроту, то есть с наилучшими доступными очками или линзами. Второе: отдельные нарушения не складываются, а взвешиваются от остатка — 10% плюс 10% дают 19%, а 20% плюс 10% дают 28%. Это самая частая арифметическая ошибка в глазных делах, и она видна в самом тексте решения.
Поле зрения после лазерной коагуляции — забытый пункт
Это самая важная мысль на этой странице, и она специфична именно для диабетической ретинопатии.
Панретинальная лазеркоагуляция (PRP) — эффективное и признанное лечение, и действует она ровно там, где острота зрения не измеряется: на периферической сетчатке. Следствие в том, что после обширного лечения возможно измеримое сужение поля зрения при полностью сохранной центральной остроте. Такой пациент прочитает 6/6 по таблице, получит 0% за диагноз и уйдёт, так и не дождавшись, чтобы кто-нибудь проверил место, где нарушение действительно есть.
Поле зрения оценивается по отдельному пункту — 52(2) в Ведомстве национального страхования, 52(б) в Положении об инвалидах — и измеряется периметрией, а не буквенной таблицей. Если исследование не выполнено, для дела нарушения не существует. Подробности о том, как оно оценивается, включая определение «диаметра поля зрения» как среднего вертикального и горизонтального диаметра, изложены на странице Сужение поля зрения.
Ночная слепота — единственная позиция, не равная нулю
То же панретинальное лечение нарушает и тёмновую адаптацию, и пациенты порой описывают настоящие трудности при ночном вождении или при входе в тёмную комнату задолго до того, как начинают жаловаться на остроту.
В пункте 68 Ведомства национального страхования это единственная позиция, несущая процент: ночная слепота, доказанная электрофизиологическим исследованием, — 10%. Два решающих слова здесь — «доказанная» и «электрофизиологическим»: жалобы недостаточно, и описания в выписке недостаточно. Нужно объективное исследование. Позиция к тому же определена только для обоих глаз — версии для одного глаза нет.
На практике этот пункт почти никогда не заявляют — не потому, что состояние редкое, а потому, что исследование, которое его доказывает, почти никогда не делается по инициативе самого заявителя.
Министерство обороны — где у ретинопатии есть собственный процент
В Положении об инвалидах устройство совершенно иное. Пункт 68 разделён там на три ступени, у каждой — число для одного глаза и для обоих:
- (а) Состояние после успешного лечения отслойки сетчатки — 1% / 2%
- (б) Ретинопатии, требующие лечения, и отслойка сетчатки — 5% / 10%
- (в) Прочие ретинопатии, не требующие лечения — 1% / 2%
Примечание в самом Положении уточняет, что сопутствующее нарушение зрения и поля зрения даёт дополнительную инвалидность по соответствующим пунктам — то есть процент по пункту 68 стоит не вместо функционального нарушения, а рядом с ним.
Различие между (б) и (в) — единственный существенный разрыв внутри пункта: 5% против 1% для глаза, 10% против 2% для обоих. Он опирается на вопрос, который поддаётся документированию: требовала ли ретинопатия лечения. Лазеркоагуляция, серия интравитреальных инъекций или документированное клиническое решение лечить — именно тот материал, который решает вопрос, и он почти всегда есть в документации, даже если к делу его не прикладывали.
Стоит знать и то, что Министерство обороны применяет потолок на суммарный вклад каждого глаза (правило 10(в)(3)), который калькулятор учитывает автоматически, — так что процент по пункту 68 не всегда прибавляется целиком поверх нормальной остроты.
Что на деле решает исход в делах о ретинопатии
- Стабильность против колебаний. Макулярный отёк на инъекциях — подвижное состояние: зрение растёт после инъекции и снижается к следующей. Единичное измерение непредставительно, и выбор даты определяет результат. Документированная серия во времени — то, что позволяет определить уровень, к которому состояние возвращается.
- Корригированная острота, а не острота в плохой день. Таблица измеряет при оптимальной оптической коррекции. Свежая рефракция перед комиссией стоит больше любого довода.
- Поле зрения, если была PRP. См. выше — это самый частый пробел.
- Стабильное состояние против временной степени. Активная ретинопатия в процессе лечения — не стабильное состояние. Иногда временная степень отражает реальность точнее, чем слишком раннее постоянное определение, фиксирующее число, полученное на пике лечения.
- Сопутствующие нарушения. Ранняя катаракта, внутриглазное давление, состояние после витрэктомии — каждое оценивается по своему пункту, и все они взвешиваются от остатка. Подробности об оценке катаракты — на странице Катаракта и процент инвалидности.
- В общей инвалидности есть дополнительный фильтр. Сочетание пунктов 52(1)–(2), не превышающее 25%, при отсутствии глаза с остротой 3/60 и ниже, в общей инвалидности отсеивается. Калькулятор проверяет это автоматически и показывает предупреждение — это лучше знать заранее, а не обнаруживать в решении.
Если ретинопатия выявлена или усугубилась в связи с работой, см. Травма глаза на производстве. А если решение уже вынесено и вы обдумываете обжалование, сроки и порядок изложены в статье Обжалование решения медицинской комиссии.
Что добавляет офтальмологическое заключение
- Определяет, какие из имеющихся измерений надёжны и какое из них отражает стабильное состояние.
- Соотносит находку с верным пунктом каждого перечня, релевантного делу.
- Указывает на недостающее исследование — периметрию, электрофизиологию, — без которого существующее нарушение остаётся несчитанным.
- Отделяет ущерб от ретинопатии от прежнего нарушения или возрастного изменения.
- Правильно применяет правила взвешивания и потолки.
- Проверяет, действительно ли состояние стабильно или временная степень подходит лучше.
И чего заключение не делает: оно не заменяет осмотр комиссии, не связывает её и не гарантирует результат.
Как связаться
Осмотры и оценки проводятся в Хайфе и Герцлии по предварительной записи. Присылать полное медицинское дело при первом обращении не нужно — достаточно краткого описания находки, стадии, на которой находится процесс, и назначенной даты, чтобы понять, подходит ли случай для оценки в этой области специализации. Каждое обращение рассматривается по существу, без обязательств в отношении вывода или исхода процесса.
Обратиться для проверки соответствия оценке
Частые вопросы
Сколько процентов инвалидности дают за диабетическую ретинопатию?
За сам диагноз — ноль. Пункт 68 перечня нарушений Ведомства национального страхования гласит «ретинопатия любого типа» и присваивает ей 0% — и для одного глаза, и для обоих. Это не скупость комиссии, а устройство перечня: ретинопатия оценивается по тому, что она реально сделала — с остротой зрения, с полем зрения и в отдельных случаях с ночным зрением. В Министерстве обороны положение другое, и там у ретинопатии есть собственный процент.
Откуда же тогда берутся проценты?
Из трёх источников. Первый и основной — таблица остроты зрения, которая перекрёстно сопоставляет корригированную остроту обоих глаз. Второй — поле зрения, пункт 52(2), особенно значимый после обширной лазерной коагуляции. Третий — ночная слепота, доказанная электрофизиологическим исследованием: единственная позиция в разделе сетчатки, которая в Ведомстве национального страхования не равна нулю.
Мне делали панретинальную лазеркоагуляцию (PRP) — влияет ли это на процент?
Может влиять, и не через остроту зрения. Панретинальная коагуляция воздействует на периферическую сетчатку, поэтому она способна сузить поле зрения и нарушить тёмновую адаптацию при полностью сохранной центральной остроте. И то и другое измеряется отдельными исследованиями — периметрией и электрофизиологией, — и если они не выполнялись, нарушение просто не появляется в деле. Это самая частая точка потери в делах о ретинопатии.
Моё зрение меняется от визита к визиту из-за макулярного отёка. Какое измерение берут?
Комиссия оценивает стабильное состояние при полной оптической коррекции. При макулярном отёке, который лечат интравитреальными инъекциями, острота колеблется в течение цикла лечения — растёт после инъекции и снижается перед следующей. Единичное измерение, в какой бы точке цикла оно ни было сделано, непредставительно. Представительна документированная серия во времени, по которой видно, к какому уровню состояние возвращается.
В Министерстве обороны иначе?
Да, и это существенное различие. В Положении об инвалидах пункт 68 разделён на три ступени: (а) состояние после успешного лечения отслойки сетчатки — 1% для одного глаза, 2% для обоих; (б) ретинопатии, требующие лечения, и отслойка сетчатки — 5% и 10%; (в) прочие ретинопатии, не требующие лечения, — 1% и 2%. То есть, в отличие от Ведомства национального страхования, ретинопатия, потребовавшая лечения, сама по себе даёт процент, а нарушение зрения и поля учитывается дополнительно.
Что значит различие между «требующей лечения» и «не требующей лечения»?
Это разница между 5% и 1% для одного глаза и между 10% и 2% для обоих — реальный разрыв, опирающийся на клинический вопрос, который поддаётся документированию: проводилось ли лечение или было ли оно показано. Записи о лазеркоагуляции, о серии интравитреальных инъекций или документированное решение лечить — именно то, что решает этот вопрос, и они почти всегда есть в медицинской документации, даже если их никогда не подавали.
