Диабетическая ретинопатия — одна из ведущих в мире причин потери зрения в трудоспособном возрасте, и почти всегда это результат диабета, длящегося годами. При этом она — одна из болезней, где хороший контроль, ежегодный осмотр и своевременное лечение меняют исход почти полностью. Эта страница объясняет, что происходит в сетчатке, как прогрессирует болезнь и как её лечат. Об отдельном вопросе процентов инвалидности — совершенно другой теме — см. диабетическая ретинопатия и процент инвалидности.
Что происходит в сетчатке
Сетчатка — слой ткани в задней части глаза, который улавливает свет, и питается она густой сетью крошечных сосудов. Высокий сахар крови со временем повреждает стенки этих сосудов: они становятся проницаемыми и начинают пропускать жидкость и кровь, а часть закрывается, оставляя участки сетчатки без кровоснабжения. Голодающая по кислороду сетчатка выделяет сигналы, побуждающие рост новых сосудов, — но они хрупкие, растут не в тех местах и склонны кровоточить. Эти два процесса — протекание и закрытие — и есть основа всего повреждения.
Стадии
Непролиферативная ретинопатия (НПДР) — ранняя стадия: микроаневризмы сосудов, мелкие кровоизлияния, жировые отложения (экссудаты) и «ватообразные» очаги, отмечающие участки без крови. Градируется от лёгкой до тяжёлой по объёму находок.
Пролиферативная ретинопатия (ПДР) — поздняя стадия, на которой уже растут новые, хрупкие сосуды. Здесь появляется настоящий риск тяжёлой потери зрения: кровоизлияние в стекловидное тело и тракционная отслойка сетчатки, когда рубцовая ткань стягивает сетчатку с её места.
Диабетический макулярный отёк (ДМО) — скопление жидкости в центре зрения (макуле), самая частая причина снижения зрения при диабетической ретинопатии. Важно знать, что он может появиться на любой стадии — даже при лёгкой ретинопатии, — поэтому нельзя полагаться на тяжесть стадии саму по себе.
Почему ежегодный осмотр критичен
Опасность диабетической ретинопатии в том, что она молчалива: зрение остаётся нормальным, пока повреждение уже не станет обширным, иногда пока уже нет кровоизлияния или центрального отёка. Нельзя почувствовать, как сосуды протекают или закрываются. Поэтому главный инструмент — не симптом, а профилактический осмотр:
- При диабете 2 типа — осмотр с расширением зрачка с момента постановки диагноза, затем ежегодно.
- При диабете 1 типа — начиная с пяти лет после диагноза, затем ежегодно.
- При беременности у женщины с диабетом — более пристальное наблюдение, так как болезнь может быстро прогрессировать.
Тот, у кого уже есть находки, обследуется чаще — в зависимости от тяжести.
Как диагностируют
- Осмотр глазного дна с расширением зрачка — основа, для оценки сосудов, кровоизлияний и новых сосудов.
- ОКТ-снимок — срез макулы, который выявляет и измеряет центральный отёк с высокой точностью, а также отслеживает ответ на лечение.
- Фотография глазного дна для документирования и сравнения во времени.
- Ангиография (ФАГ или ОКТ-А) — показывает, где есть протекание и где участки без крови, и помогает спланировать лазер.
Лечение
Основа: метаболический контроль. Контроль сахара крови, артериального давления и липидов замедляет прогрессирование болезни сильнее любого глазного вмешательства и всегда является первой линией. Важное замечание: чрезмерно резкое, быстрое падение сахара крови может, наоборот, временно ухудшить ретинопатию, поэтому контроль должен быть постепенным.
Инъекции анти-VEGF. При макулярном отёке, затрагивающем центр зрения, инъекции анти-VEGF в глаз — стандартное лечение: они снижают протекание и могут даже улучшить степень самой ретинопатии. Их вводят курсом, и они требуют регулярного наблюдения.
Лазер. Фокальный лазер лечит локальное протекание, а рассеивающий лазер (ПРЛК) при пролиферативной ретинопатии стабилизирует сетчатку и доказанно снижает риск тяжёлой потери зрения. У ПРЛК есть преимущество длительного эффекта, поэтому его иногда предпочитают пациентам, которым трудно приходить на регулярное наблюдение. О цене лазера в периферическом поле см. сужение поля зрения.
Операция (витрэктомия). Оставлена для запущенных случаев — не рассасывающегося кровоизлияния в стекловидное тело или тракционной отслойки сетчатки.
Одно из тяжёлых осложнений нелеченой пролиферативной болезни — неоваскулярная глаукома, при которой новые сосуды блокируют отток глаза; предыстория этого объяснена в материале глаукома.
Итог
Диабетическая ретинопатия развивается незаметно, поэтому хорошее зрение — не гарантия здоровой сетчатки. Но это и болезнь, при которой хороший метаболический контроль, ежегодный осмотр глаз и современное лечение — инъекции анти-VEGF и лазер — останавливают болезнь в большинстве случаев и предотвращают потерю зрения. Самое важное просто: тот, у кого диабет, должен обследоваться каждый год, даже когда зрение отличное. О том, как болезнь оценивается комиссиями по инвалидности, см. диабетическая ретинопатия и процент инвалидности. Для обзора других глазных болезней см. болезни глаз.
Информация на этой странице носит общий характер и не заменяет личного осмотра и медицинской консультации. Тот, у кого диабет, приглашается записаться на осмотр с расширением зрачка к офтальмологу.
Частые вопросы
Что такое диабетическая ретинопатия?
Диабетическая ретинопатия — повреждение мелких сосудов сетчатки, вызванное высоким уровнем сахара крови со временем. Повреждённые сосуды пропускают жидкость и кровь, а на поздних стадиях закрываются и вызывают нехватку кислорода, которая запускает рост новых, хрупких сосудов. Это одна из ведущих причин потери зрения в трудоспособном возрасте — но и одна из тех, что в большинстве случаев можно предотвратить или остановить контролем и наблюдением.
У меня диабет, но я хорошо вижу. Всё равно нужен осмотр глаз?
Да, и это самый важный момент. Диабетическая ретинопатия развивается незаметно — зрение остаётся нормальным, пока повреждение уже не станет значительным. Поэтому рекомендуется ежегодный осмотр с расширением зрачка: при диабете 2 типа — с момента постановки диагноза, при диабете 1 типа — начиная с пяти лет после диагноза. Ожидание симптомов обычно означает задержку лечения.
Как лечат диабетическую ретинопатию?
Основа — контроль сахара крови, артериального давления и липидов крови; это замедляет болезнь сильнее любого глазного лечения. При отёке в центре зрения стандартное лечение — инъекции анти-VEGF в глаз, снижающие протекание. При пролиферативной болезни применяют рассеивающий лазер (ПРЛК) для стабилизации сетчатки, иногда инъекции. В запущенных случаях с кровоизлиянием или отслойкой — операция витрэктомии.
Приводит ли диабетическая ретинопатия к слепоте?
Может, если не лечить, — через кровоизлияние в стекловидное тело, тракционную отслойку сетчатки или неоваскулярную глаукому. Но при раннем выявлении и современном лечении большинство случаев удаётся стабилизировать, и риск тяжёлой потери зрения существенно снизился. Ключ — выявить болезнь до этих стадий, поэтому ежегодный осмотр так важен.
