Некоторые пациенты знают эту картину слишком хорошо: обычная ночь, а утром – в момент открывания глаз – резкая боль, слёзы и светобоязнь, которые проходят через несколько часов или дней и возвращаются спустя недели. Это рецидивирующая эрозия роговицы – частое, изматывающее и вполне излечимое состояние. На этой странице объясняется, почему это происходит, как ставится диагноз и как выглядит лестница лечения – от простой мази на ночь до лазерного лечения.
Что такое рецидивирующая эрозия роговицы
Эпителий – тонкий наружный слой роговицы. В норме он прочно закреплён на подлежащем слое микроскопическими «якорями». При рецидивирующей эрозии это крепление в одном участке ослаблено, и обычного повседневного действия – прежде всего открывания глаз утром, когда веко за ночь «прилипло» к сухой роговице, – достаточно, чтобы оторвать участок эпителия. Результат – внезапная резкая боль, слезотечение, светобоязнь и ощущение инородного тела, повторяющиеся снова и снова на протяжении месяцев или лет.
Почему это происходит
Две причины объясняют большинство случаев:
Перенесённая царапина роговицы. Типичная история – поверхностная травма: ноготь младенца, ветка, лист бумаги, край полотенца, – которая, казалось, зажила за день-два, но новый эпителий на её месте так и не соединился как следует с подлежащей тканью. Первый эпизод обычно возникает через недели или месяцы после травмы, и иногда пациент её уже не помнит.
Дистрофия базальной мембраны эпителия (EBMD). Это распространённое врождённое состояние, не связанное с травмой, при котором сама базальная мембрана построена неправильно. На щелевой лампе в ней видны тонкие линии, точки или рисунок, похожий на отпечаток пальца, – отсюда старое название «map-dot-fingerprint». При этом могут быть поражены оба глаза, даже если болит только один.
Сопутствующие состояния, ухудшающие картину: синдром сухого глаза, блефарит и дисфункция мейбомиевых желёз, сахарный диабет, глазная розацеа. Их лечение – неотъемлемая часть лечения эрозии.
Как это ощущается
Симптомы очень характерны, и часто уже сам рассказ вызывает подозрение:
- Резкая боль, возникающая при открывании глаз утром или ночью, а не в течение дня.
- Слезотечение, покраснение и сильная светобоязнь.
- Ощущение «чего-то в глазу» и временное затуманивание зрения.
- Эпизод длится от минут до дней, затем проходит – до следующего раза.
Между эпизодами глаз выглядит спокойным, поэтому врач, который видит пациента только в хорошие дни, может пропустить диагноз. Важно точно описать повторяющуюся картину.
Как ставится диагноз
Диагноз клинический. Офтальмолог осматривает роговицу на щелевой лампе с окрашиванием флуоресцеином, который выделяет участок, где эпителий оторван или разрыхлён. Даже при спокойном глазе иногда удаётся увидеть тонкие признаки нестабильного эпителия или EBMD, и всегда осматривается второй глаз. В неясных случаях ОКТ переднего отрезка показывает изменения в передних слоях роговицы и помогает спланировать лечение.
Лечение: ступень за ступенью
Принцип – дать эпителию восстановиться и заново закрепиться на подлежащей ткани (процесс, занимающий месяцы) и защищать его до этого момента. Лечение ступенчатое, и большинство пациентов останавливаются на ранней ступени.
Острый эпизод
Во время эпизода отрыв лечат как царапину: антибактериальная мазь для защиты, иногда капли, расширяющие зрачок, для облегчения боли, а при большом дефекте – бандажная контактная линза, которая покрывает роговицу и позволяет моргать без боли до заживления.
Профилактика следующего эпизода – основа всего остального
- Постоянное и длительное увлажнение. Капли без консервантов днём и глазная мазь перед сном, каждую ночь, месяцами – а не только пока не пройдёт боль. Ночная мазь не даёт веку прилипать к роговице, и это единственное лечение, которое нужно почти каждому пациенту.
- Гипертоническая солевая мазь. Мазь с высокой концентрацией соли перед сном «вытягивает» жидкость из эпителия, укрепляет его сцепление и уменьшает число эпизодов. Лёгкое жжение в начале применения ожидаемо.
- Доксициклин и мягкий стероид. Таблетка доксициклина в низкой дозе в сочетании с мягкой стероидной каплей в течение нескольких недель подавляет ферменты, разрушающие «якоря» эпителия. Эта комбинация особенно эффективна в случаях, повторяющихся несмотря на увлажнение.
- Лечение сопутствующих состояний. Блефарит и сухой глаз лечатся параллельно; иногда рекомендуются окклюдеры слёзных точек.
Бандажная контактная линза на длительный срок
Когда эпизоды продолжаются несмотря на медикаментозное лечение, мягкую контактную линзу можно оставить на глазу непрерывно на несколько недель, под наблюдением, чтобы дать эпителию спокойный непрерывный период для восстановления и закрепления. В подходящих случаях применяют также капли из аутологичной сыворотки.
Процедуры
Меньшинство пациентов продолжают страдать от эпизодов и после всего этого. Для них существуют короткие процедуры, все выполняются под капельной анестезией:
- Удаление эпителия и полировка (debridement). Разрыхлённый эпителий удаляют, а базальный слой бережно выравнивают, обычно крошечным «алмазным бором», чтобы новый эпителий прикрепился к здоровой ткани. Особенно подходит, когда причина – EBMD.
- Передняя стромальная пункция (Anterior Stromal Puncture). Серия микроскопических проколов создаёт крошечные рубцовые «заклёпки», которые фиксируют эпителий. Подходит только для зон вне зрительной оси, потому что рубцы в центре могут мешать зрению.
- PTK – фототерапевтическая кератэктомия эксимерным лазером. Тот же лазер, что используется при операциях PRK, удаляет очень тонкий и очень равномерный слой с поверхности роговицы, и заново выросший эпителий хорошо к ней прикрепляется. Это предпочтительное лечение при центральных или обширных случаях и при EBMD, и у подавляющего большинства пациентов оно приводит к длительному прекращению эпизодов. При наличии небольшой аномалии рефракции PTK иногда можно совместить с лазерной коррекцией зрения в той же процедуре.
Даже после процедуры увлажнение и ночная мазь продолжаются месяцами – именно это определяет долгосрочный успех.
Что важно знать
- Рецидивирующая эрозия не вредит зрению в долгосрочной перспективе при правильном лечении; проблема – в повторяющихся страданиях, а их можно устранить.
- Самая частая ошибка – прекращение ночной мази, как только проходит боль. Эпителию нужны месяцы, чтобы заново закрепиться.
- Тому, кто перенёс царапину роговицы и через несколько недель начал чувствовать утренние боли, стоит рассказать об этом офтальмологу. Связь между ними не всегда очевидна пациенту.
- Сильная боль, не проходящая за день-два, выделения или стойкое снижение зрения требуют срочного осмотра, потому что дефект эпителия – ворота для инфекции.
Кто лечит это в Израиле
Первый эпизод лечат у офтальмолога в поликлинике или в глазном приёмном покое. Когда эпизоды повторяются, правильно обратиться к специалисту по роговице: осмотр на щелевой лампе и ОКТ позволяют выявить EBMD и выбрать правильную ступень лестницы лечения, а процедуры вроде PTK выполняются в отделениях роговицы и лазерных центрах. В рамках больничной кассы для этого требуется направление от лечащего офтальмолога.
Когда обращаться на осмотр
Резкая боль в глазу, повторяющаяся при открывании глаз утром, особенно после перенесённой царапины роговицы, – веская причина для осмотра у специалиста по роговице, даже если между эпизодами глаз выглядит спокойным. Проф. Майкл Мимуни – специалист по роговице, и на осмотре определяется, идёт ли речь о рецидивирующей эрозии, что её вызывает и какая ступень лестницы лечения подходит вашему глазу. Связаться и записаться на обследование. О других заболеваниях глаз – в разделе болезни глаз.
Информация на этой странице носит общий характер и не заменяет личный осмотр и медицинскую консультацию. Диагноз и лечение определяются только после полного обследования глаз.
Частые вопросы
Почему боль возникает именно утром?
Во время сна роговица слегка подсыхает, и веко прилипает к ней. При открывании глаз веко тянет эпителий, и там, где он закреплён слабо, он отрывается. Поэтому глазная мазь перед сном, предотвращающая прилипание, – основа лечения.
Несколько месяцев назад я поцарапал роговицу. Это связано?
Вполне возможно. Поверхностная царапина – самая частая причина рецидивирующей эрозии: эпителий, выросший на месте травмы, не всегда прочно соединяется с подлежащей тканью, и первый эпизод обычно появляется через недели или месяцы после травмы.
Как долго нужно продолжать мазь на ночь?
Месяцами, даже когда боли нет. Эпителию нужно долгое время, чтобы заново закрепиться на подлежащей ткани, а слишком раннее прекращение мази – самая частая причина возврата эпизодов. Точная длительность определяется на осмотре.
Когда нужен лазер (PTK)?
Только когда эпизоды продолжаются, несмотря на увлажнение, солевую мазь, медикаменты и бандажную контактную линзу, – или когда причина в дистрофии базальной мембраны в центральной зоне. Лазер удаляет очень тонкий равномерный слой с поверхности роговицы, и новый эпителий хорошо к ней прикрепляется.
