Большинство глазных состояний доходят до процента инвалидности через одну ось: таблицу остроты зрения. Катаракта, глаукома, кератоконус — все они в конечном счёте измеряются тем, что сделали с остротой или с полем зрения. Птоз — одно из немногих исключений. У него есть собственный пункт, пункт 55, и оценивается он по положению века — насколько оно опустилось и насколько закрывает зрачок, — а не по тому, что пациент читает на таблице. И именно здесь, в этом пункте, две израильские системы инвалидности измеряют одно и то же двумя совершенно разными способами.
Что такое птоз и почему он важен
Птоз — это опущение верхнего века с его нормального положения. Он может быть врождённым, или приобретённым с возрастом, когда растягивается сухожилие, удерживающее мышцу-подниматель (апоневротический птоз), или следствием неврологической проблемы — паралича третьего нерва, синдрома Горнера — либо мышечной болезни, такой как миастения, при которой опущение усиливается с усталостью и меняется в течение дня.
Помимо внешнего вида, у опущения есть реальная функциональная цена: веко перекрывает верхнее поле зрения, и пациент компенсирует это, запрокидывая голову, чтобы видеть из-под него. Когда опущение двустороннее и тяжёлое, этот наклон становится постоянным. Именно поэтому таблица оценивает птоз по тому, насколько он закрывает зрачок, — ведь это и решает, косметический он или уже нарушает функцию.
В «Битуах леуми»: пункт 55(а), измеряемый по MRD
«Битуах леуми» измеряет опущение при взгляде прямо по MRD — расстоянию от светового рефлекса на центре роговицы до края верхнего века. Чем сильнее опущено веко, тем меньше MRD. Шкала:
| Находка | Один глаз | Оба глаза |
|---|---|---|
| MRD больше 2,5 мм | 0% | 0% |
| MRD 2,5 мм и меньше, но не закрывает зрачок | 10% | 10% |
| Разница ≥2 мм в высоте края века между глазами | — | 10% |
| Зрачок закрыт до центра — зрение с наклоном головы | 15% | 30% |
| Полное опущение — зрение только ручным приподниманием века | 25% | 50% |
Две строки здесь заслуживают внимания. Первая: строка 10% — одна из очень немногих во всей глазной таблице, где значение для обоих глаз не выше значения для одного, — 10% в обоих случаях. Вторая: разница в 2 мм и более в высоте века между глазами даёт 10%, но только как сравнительный критерий на два глаза — у него нет формы для одного глаза, потому что по своей природе он измеряет соотношение между глазами.
В Минобороны: пункт 55(а), измеряемый в миллиметрах опущения
Здесь определение переворачивается. Правила об инвалидах прямо устанавливают, что опущение измеряется в миллиметрах — не по MRD, как в «Битуах леуми». То есть не оставшееся видимым расстояние, а число миллиметров, на которое опустилось веко. Шкала:
| Находка | Один глаз | Оба глаза |
|---|---|---|
| Опущение от 1 до 1,5 мм | 1% | 2% |
| Опущение от 1,6 до 5 мм | 10% | 20% |
| Веко закрывает зрачок при взгляде прямо | 15% | 30% |
И два дополнительных положения вне таблицы. Полное опущение не является строкой в пункте: поражённый глаз считается 3/60 по таблице остроты зрения, и процент выводится оттуда против парного глаза — один глаз с 3/60 против нормального выходит на 25%. Кроме того, птоз, оставшийся как косметический дефект в глазу, уже оценённом в 30%, даёт прибавку 5% при кумулятивном расчёте.
Обратите внимание на 1% в первой строке: лёгкое опущение в один миллиметр, которое в «Битуах леуми» растворилось бы в 0%, в Минобороны получает процент. Это часть общего принципа Правил об инвалидах, по которому минимальная находка не обнуляется.
То же веко, два числа, движущиеся в противоположных направлениях
Это тот момент, на котором легко споткнуться. «Битуах леуми» измеряет MRD — число, которое уменьшается по мере утяжеления опущения. Минобороны измеряет миллиметры опущения — число, которое растёт по мере утяжеления. Одно и то же веко даст «маленькое число» в одной книге и «большое число» в другой, и оба описывают один и тот же глаз.
Практический смысл: результат, измеренный для одной системы, нельзя подать в другую. Документ с записью «MRD 2 мм» удовлетворяет определению «Битуах леуми», но ничего не говорит оценщику Минобороны о том, на сколько миллиметров опустилось веко, и наоборот. Обследование, готовящееся к комиссии, должно документировать оба показателя явно.
Что должно быть задокументировано до комиссии
- MRD и миллиметры опущения — оба. Каждая система требует своего показателя, и документация лишь с одним из них теряет проценты в другой.
- Фотография при взгляде прямо, показывающая положение века и его перекрытие зрачка, — критерий, отделяющий косметическое от функционального.
- Обследование поля зрения, демонстрирующее верхнее перекрытие, особенно когда зрачок закрыт, — оно показывает функциональную потерю, которую одно число не отражает.
- Выяснение причины — апоневротический, врождённый, неврологический или мышечный. При миастении, где опущение меняется с усталостью, стоит задокументировать изменение в течение дня, а не одно измерение.
- Стабильное измерение, более чем в одну дату, особенно после операции на поднимателе или лечения, — чтобы показать окончательное состояние, а не промежуточную точку.
Тот, кто готовится к комиссии в любой из систем, найдёт полную рамку на странице оценка инвалидности по зрению, где также объясняется, как работает таблица остроты зрения, — что здесь особенно важно из-за того, как Минобороны оценивает полное опущение.
Итог
Птоз — напоминание о том, что не всякая глазная инвалидность проходит через таблицу остроты зрения. У него есть собственный пункт, измеряющий положение века, — но «Битуах леуми» измеряет его по MRD, а Минобороны по миллиметрам опущения, и два числа движутся в противоположных направлениях. И лишь на пределе, при полном опущении, Минобороны возвращает глаз к таблице остроты. Тот, кто входит в комиссию с обоими показателями в деле, а не с одним, знает, что вышедшая цифра отразит глаз, а не книгу, в которой его случайно измерили.
Частые вопросы
Сколько процентов инвалидности даёт птоз?
Это зависит от степени опущения и от системы. В «Битуах леуми» пункт 55(а) оценивает по MRD: лёгкое опущение, не закрывающее зрачок, даёт 10% на один глаз, зрачок, закрытый до центра, — 15% на один глаз или 30% на оба, а полное опущение — 25% на один глаз или 50% на оба. В Минобороны измерение идёт по миллиметрам опущения, и цифры другие: 1% при опущении 1–1,5 мм, 10% при 1,6–5 мм и 15%, когда веко закрывает зрачок. Один и тот же глаз может выйти на разную цифру в каждой системе.
Почему одно и то же опущение получает разный процент в двух таблицах?
Потому что они измеряют разное. «Битуах леуми» измеряет MRD — расстояние от светового рефлекса на роговице до края верхнего века при взгляде прямо — число, которое растёт по мере того, как опущение мягче. Минобороны измеряет число миллиметров самого опущения — число, которое растёт по мере того, как опущение тяжелее. Два числа движутся в противоположных направлениях, поэтому результат нельзя перенести из одной системы в другую без повторного измерения по верному определению.
Как оценивается полное опущение, закрывающее весь зрачок?
В «Битуах леуми» полное опущение — при котором зрение возможно только ручным приподниманием века — оценивается в 25% на один глаз или 50% на оба, как отдельная строка в пункте 55. В Минобороны строки для него в пункте нет: поражённый глаз считается 3/60 по таблице остроты зрения, и процент выводится оттуда против парного глаза — один глаз с 3/60 против нормального глаза оценивается в 25%. То есть верх шкалы фактически возвращается к таблице остроты — той самой оси, которую птоз обычно обходит.
Очень лёгкое опущение — оно чего-то стоит?
Здесь характерный разрыв между системами. В «Битуах леуми» MRD больше 2,5 мм считается ещё нормой и оценивается в 0%. В Минобороны опущение от 1 до 1,5 мм уже даёт 1% на один глаз или 2% на оба. Это часть более широкой закономерности: минимальные находки в Минобороны дают 1% вместо 0%.
